日本在宅醫療與營養實務 (二):日本在宅飲食支援

文 / 呂美寶 營養師

安田和代 資深居家營養師是實際從事居家營養照顧的專家,正是我們台灣營養師需要多請教學習的對象,因此看到這課程我也二話不多立刻報名學習!

 

課程主題:日本在宅訪視營養飲食指導實務-日本居家飲食支援 / 安田和代 居家營養師
日期:11/6/2016
地點:台北市立聯合醫院 和平分院

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安田營養師工作的診所位在岐阜縣 “醫療法人 kagayaki 総合在宅医療診所”,醫師群中有 2 位正職醫師、7 位兼任醫師排班,集結了不同專科的醫師群,安田營養師為每天排班。診所沒有門診,都是到宅醫療的方式。

 

安田營養師表示,醫師們非常尊重營養師的專業, 醫師會跟長輩說:"要聽營養師的話吃東西,吃了東西再吃藥,這樣藥效會更好喔!"

 

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這是一群沒有白衣的醫療團隊,接受 24 小時電話服務。診所的成員中,除了醫師、護理師及營養師外,讓我眼睛一亮的是 “音樂療法師” 以及2位 IT 負責人,可見他們也很重視軟性的整合療癒,而完備的資訊系統才能讓在外的醫療人員無後顧之憂。

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日本居家管理營養師主要的任務:"疾病、經管營養、吞嚥、食慾減退” 這四大重點的支持協助。跟門診相比,在個案家裡更能了解最真實的狀況,如人手、器具、食材購買、如何料理等等。

營養師給予的建議不像在醫院的衛教單張,而是根據個案的狀況給予 “最實際的解決方案”,讓個案家庭除了瞭解概念外,更能一步步學到飲食調整的”技巧”。

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以下是營養師出診時所需的工具。其中透過聽診器,可聽到咽喉吞嚥的聲音以了解吞嚥狀況。

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這張投影片打中了我!通常營養師都是拿著營養均衡的標準來做一切建議,但是對於家中長輩而言,能夠吃,已經是種幸福,如何能繼續用嘴巴享用食物,就是一種開心!另外個案家庭的問題是:"製備食物的能力”,到底時來煮、有沒有能力來煮、還是直接買外食、如何選購…這些才是真實狀況下面臨到的問題!

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日本居家醫療服務在個案出院後即有 Care Manager 幫助將醫院資源銜接到居家醫療。對營養師而言,首先會參加 “出院前會議",了解個案身體及飲食需求。

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再來,與團隊一同到宅出診,實際了解出院後的身體以及家中飲食製備的狀況,搜集更多真實的資訊以便擬出可行的方案。

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之後,營養師個別前往家訪,實際給予飲食指導。原則上是一個月 2 次指導。

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家訪後,營養師會整理個案報告讓團隊以及其他支援單位收到,如長輩白天有去日照中心或是喘息機構,如此該單位就可以了解個案的飲食需求給予調整。這樣的資訊平台整合與銜接,才能讓各種專業的介入發揮最大的效益,以避免不同單位重複性的醫療,且達到訊息的一致性。

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透過營養師的協助,個案家人的內心從無所適從、心中一堆問號的“不安”,到獲得支持、安心、真正改善問題的“喜悅”。

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安田營養師的指導內容,以"進食吞嚥障礙 (36%)"為主要任務,也就是指導製備易於吞嚥的食物以順利進食,獲得營養。

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在台灣,當沒辦法由口進食時,很多長輩會(被)使用鼻胃管的方式,透過管子將食物直接流到胃部進行消化吸收,獲取營養。不過在日本,他們認為鼻胃管對影響到生活品質,而且也會影響到原本的吞嚥能力(吞嚥狀況已經不好了,多了根管子更不好吞),所以以長期(需要 2 個月以上的管灌餵食)來說,會建議用胃造口的方式。

做胃造口並不會影響吞嚥功能,更重要的是,醫師會評估身體狀況,看是否進行吞嚥訓練或由口進食,慢慢讓長輩重回到由口進食的飲食方式。就算有胃造口也可以放心洗澡,活動能力及生活品質更好。

圖中家人用注射針筒打入的食物,不完全都是液體,是有設計半固體的質地,並用加壓方式(如左上圖)讓食物順利進入,安田營養師表示,這樣可以用天然食物製備也不用擔心管子阻塞,且比較不會有逆流、嘔吐或腹瀉的情形。

若約 300 g的半固體食物,大約 10 分鐘的時間即可灌食完畢。

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對於肝衰竭末期腹水的狀況,需要限制水份。若營養師單純只講不能喝太多水,那長輩不敢喝反而造成水份過少的問題出現。叫長輩喝半杯?也不是頂有效。所以在家裡,安田營養師請長輩拿出 “自己喜歡的、小一點的” 杯子,實際量測容量後,再建議一天喝幾杯。

對於飯量,也是可以如法炮製,用個自己喜歡的、小一點的碗吃飯!

因此,安田營養師的指導,是依實際的條件狀況,幫助長輩及家人 “如何順利實做的技巧”。

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食樂支援 

對於 安田營養師而言,食物  除了代表健康營養之外,更努力讓大家能有快樂的心情去享受飲食,而且享受飲食之前,也能夠快樂輕鬆地支援(製備料理)飲食!

 

這一點  又深深地打中我了!這也是我努力的目標,讓吃天然的、營養的食物這件事,是種享受與樂趣,慢慢地…變成是一種美好的生活習慣。

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以食樂支援出發,營養師要在不同的觀點下,了解不同的情境,給予切合實際的指導建議。

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安田營養師舉了個有趣的例子:一位阿嬤出院後,營養師持續做在宅營養照護,用血糖值、糖化血色素(HbA1c) 做成的紀錄圖,當中血糖值起起伏伏的變化,都述說著不同的故事。

一開始,這位阿嬤還是忍不住抽煙,氣壞了照顧她的阿公,索性不想照顧阿嬤了!兩個老伴吵架,導致亂吃血糖飆升,這時營養師建議阿嬤去戒菸門診,後來就完全戒煙了。

一年後,阿嬤血糖控制不錯,營養師建議可以嘗試外食看看(忘記是一個月還是一週幾次),原本都是吃配送便當的他們,阿公開始在家做飯也做出樂趣,血糖更有進步。偶爾還會享受一起去吃燒肉的樂趣。

後來有一陣子,血糖又飆高了,正是日本過年吃麻糬的時候,詢問後發現原來阿嬤吃麻糬吃得比以前更快(一下子吃了太多)。

之後血糖穩定後,營養師建議他們一週可以一次外食,去體驗不同的店家,享受美食的樂趣(好像在約會啊)!

透過營養師的指導,影響的已不是單單只有長輩健康而已,而是一個家庭的關係。

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讓長輩做飲食記錄應該不太可能的事。因此安田營養師是用餐點示意圖表的方式,讓他們勾選那餐吃了什麼餐點,也讓他們知道附近的超市或店面有什麼可以吃的選擇,上面還標註了熱量等營養成分,除了方便記錄外,更有著日常飲食指導的功能。

左邊是正餐,右邊是點心,一天可以選擇一種。

安田營養師努力為家屬想出他們可以做到的事,提供他們選擇,這不是很棒嗎?!

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・吃東西是活著 = 生命維持
・吃東西是快樂 = 幸福度
・是本能,自己能夠決定
・有這個人的「人生飲食」「文化」「歷史」
・顯示與周遭人的關係

 

透過 安田營養師的飲食指導,讓長輩維持生命、感受快樂、也達到家人共同的期望,這就是 “食樂支援” 的意義所在!

 

 

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